‘Agendas duras’ en Atención Especializada

Listas de espera. La cuestión es grave, qué duda cabe. Porque, tras este nombre tan manido, se oculta una humanidad silenciosa esperando resignadamente una solución a sus males. Pero hoy les escribo acerca de un tipo de lista de espera especial. No es la espera para operarse ni para realizarse, por ejemplo, una resonancia magnética, sino la lista de espera para que le atienda el especialista de una determinada rama de la Medicina, una vez que su médico de Atención Primaria sienta la derivación.

Cumpliendo su misión en lo posible, la gestión clínica de las últimas décadas se ha esforzado hasta lo indecible en acortar las esperas. En este sentido, la estandarización de los distintos procedimientos quirúrgicos o diagnósticos ha facilitado la tarea. Sin embargo, la atención médica especializada presenta una dificultad añadida que dificulta la estandarización y, por tanto, la gestión. Y me explico: por lo general, los procedimientos quirúrgicos o diagnósticos son actos puntuales. Se ve mejor con un ejemplo: se le pide una resonancia para aclarar el estado de sus discos intervertebrales, se le hace, el radiólogo la informa, y de vuelta a su médico con el resultado. La cirugía actual, cada vez más ambulatoria y minimalista, muestra la misma tendencia.

Acudir a un especialista, sin embargo, suele ser el origen de un nuevo proceso diagnóstico y/o terapéutico de notable variabilidad. A veces se trata de un acto médico puntual (el sueño de todos los gestores y cargos intermedios). Pero muchas otras es un problema complejo que va a generar muchas visitas a lo largo de un tiempo prolongado (la pesadilla de todos los gestores y cargos intermedios).

A muchos nos da la impresión de que en el gobierno de los hospitales (y más aun de las consejerías de Salud) se sabe poco de la complejidad de los pacientes. Su atención parece más interesada en los indicadores de gestión: la lista de espera de visita de primera vez –paciente nuevo en una determinada especialidad– por citar un ejemplo conspicuo. Que una vez que el médico de Atención Primaria sienta la indicación de que le vea el otorrino, esto se haga en un plazo determinado. Se admite que lo que venga después es una maraña de difícil control.

De veinte años para acá, los cargos intermedios de cada especialidad –los sargentos de los médicos: jefes de Servicio y de Sección– son seleccionados por su adscripción y compromiso con la organización global de gestión del hospital (algo llamado contrato-programa). La valoración del desempeño de los cargos intermedios–y, por tanto, su renovación en el cargo– va a depender del cumplimiento de las directrices emanadas desde arriba. Aunque el cargo en cuestión sea mucho más consciente que un gerente de lo delicado y complejo que puede ser la labor clínica.

Da igual, en cualquier caso. Da la impresión de que, con los galones de “sargento”, al cargo en cuestión se le da un magnífico impermeable a prueba de compañeros enredados en las complejidades de la faena clínica. Con los galones y el impermeable, además, suelen olvidar la molesta costumbre de objetar o toser hacia arriba. La nueva orden del día es la contraria: transmitir hacia abajo. “Esto es lo que hay”, “agendas duras”, “te las apañas».

Para un médico de a pie, las “agendas duras” son esquemas de trabajo establecidos desde arriba, difícilmente negociables o modificables, minuciosamente pensados y supervisados para mimar el objetivo querido: una lista de espera de primera vez dentro del plazo determinado. Vaya por delante mi reconocimiento: el mecanismo tiene una serie de ventajas innegables. Pero, sin el matiz de los de “abajo”, sin el punto de vista del médico clínico de a pie, conocedor del paciente y de la complejidad del problema, se generan una serie de tensiones y disfunciones difícilmente soportables.

Es difícil resumir aquí el espectro de contrariedades que vivimos a causa de lo anterior. Por citar una de ellas, al asumir por la fuerza de los hechos la prioridad de la cita de primera vez, los médicos de a pie sufrimos una presión indeseable para dar el alta al paciente lo antes posible. Y ese alta de consulta se viene a realizar en un contexto de tirantez, rayana con demasiada frecuencia en la precipitación.

Claro que, de no hacerlo así, los profesionales saturamos nuestra limitada capacidad de revisar pacientes, quedándonos sin cita disponible a varios meses y dejando relativamente desatendidos a pacientes frágiles o inestables. De hacerlo al revés, acortando al mínimo el paso por consultas, conseguimos liberar las agendas, pero dejamos igualmente desatendidos a tantos pacientes frágiles o inestables.

No les aconsejo que vayan con esta queja de esto a un director gerente. Les dirá con cinismo que los pacientes pueden ser atendidos por el médico de Atención Primaria. Aunque el buen señor conozca la realidad de la Atención Primaria en nuestro medio y, por tanto, sus dificultades para hacer frente a sus tareas habituales (no digamos absorber patología más compleja).

Tampoco les aconsejo que se quejen a su “sargento”. Les sacará a colación el ejemplo de tal o cual compañero perfectamente adaptado a este sistema. Por lo demás, les insistirá en que, si uno quiere calmar sus escrúpulos profesionales, solo tiene que insertarse a diario varios pacientes más. Será por ver más enfermos… Y, sin embargo, campo hay para soluciones imaginativas. Pero eso es materia para otro artículo.